Yusuf Bozdoğan

Yusuf Bozdoğan

Kurumsal Yazar

Havacılık Emniyet Yönetimine Çağdaş Yaklaşımlar

11 Ağustos 2020 - 06:54

Havacılık emniyet yönetimine ilişkin kavramsal bir tartışmaya girmeden önce kendi açımdan “Havacılık emniyeti bir havacı için neden önemlidir” sorusuna ve bazı yanlış olduğunu düşündüğüm kavramlara açıklık getirmek istiyorum. Zira kurgulanacak yeni yönetim modeli bu kavramlara açıklık getirilmezse havada asılı kalacaktır.
 
Emniyetsiz havacı olmaz!
Oksimoron “oksýmōron - ὀξύµωρον” yunan dilinde oxus (keskin) ve môros (aptalca) sözcüklerinden türemiştir. Esasen birbiri ile çelişen veya tamamen birbirine tezat teşkil eden kavramın sıfat tamlaması gibi bir arada kullanılmasını ifade eder. Edebiyatta tamamladığı kavrama olumlu veya olumsuz bir sıfat kazandırmak için kullanılır. Örneğin; sıcacık kar, yaşayan ölü orjinal kopya, sessizliğin sesi vb. Bu bağlamda diyebilirim ki havacılık emniyet yönetimi, havacı ve emniyetsizliğin bir tezat teşkil ettiğini yani “oksimoron” yarattığını kanıtlamaya çalışır. Zira havacı, doğası, aldığı eğitim, yetiştiriliş tarzı ve çalıştığı organizasyon gereği, yaptığı her faaliyette havacılık emniyetine büyük önem atfeder.

Şayet; 
Bu kabule karşı bir durum oluşmuşsa, sadece bu durumun oluşumunda yer alan bireylere değil süreçler de geliştirilmesi gerekir. Çünkü Havacılık emniyeti süreç ve çıktı arasında kesin bir ayrım yaparak, bilgi toplayarak, analizler yaparak, dersler çıkarak,  en iyi uygulamaları paylaşarak ve elbette ki riskleri yöneterek süreçlere odaklanır.
 
Operasyonu öncele ama emniyeti sürekli kıl!
"Dilemma of the two Ps"  olarak bilinen  ve  Üretim (production) ve koruma (protection) hedeflerinin kaynak tahsisi konusunda çatışmasından doğan bir yönetim paradoksudur ve esasında havacılık için de oldukça geçerlidir. Hiçbir havacılık organizasyonu sadece havacılık emniyetini sağlamak için teşkil edilmemiştir. Örnek vermek gerekirse ekonomik bir çıkar elde etmek için sorti üreterek yolcu taşımak bir havayolu işleticisinin  var olma (reason d'etre) sebebidir. Emniyetli olması için "uçmayın." denemez. Bu yapması gerekeni yapmamaktır. Şirket kar elde etmiyorsa emniyetli olmasının da bir mantığı yoktur.

Diğer bir ifadeyle, 
Tüm kaynakların üretime ayrıldığı bir yerde emniyetsizlik olacağı, tam tersine tüm kaynakların emniyete tahsis edildiği bir teşkilatın ise iflas edeceği aşikardır. Bu nedenle üretim ve emniyet arasında kaynakların kullanımına yönelik uygun bir dengenin oluşturulması gerekir. Bu noktadan hareketle denebilir ki emniyet yönetimi, herhangi bir havacılık organizasyonunun önceliği değil sürekli dikkate aldığı bir yönetim sürecidir. Hal böyleyken "Safety first (önce emniyet)" şeklinde ifadesini bulan genel ve sürekli bir yanlışı düzeltmekte fayda vardır: "Havacılık emniyeti öncelikli değil sürekli bir yönetim fonksiyonudur." Yani Havacılık faaliyetinin iş sürekliliği açısından öncelenmesi gereken ticari faaliyettir, ama akılda sürekli tutulması gereken ise emniyettir.
 
Operasyonel hata ve ihlal kıyaslaması:
Bu noktada kavramsal ayrımın yapılmasında fayda vardır: "operasyonel hata ve ihlal". Bu iki kavramı birbirinden ayıran temel unsur niyettir. Kişi operasyonel hatayı istemli olarak yapmazken ihlali onun kural dışı olduğunu bilerek yapar. Yani kalkışa giden pilotun  flapları kalkış rejimine ayarlamaması, müteakiben kalkış çeklistinde yine flabı kontrol etmeyi unutması ve kalkış esnasında flap ikazı veren sistemleri göz ardı etmesi büyük bir kazaya sebep verebilir. Bu, tamamıyla bir operasyonel hatalar zinciridir.
 
Bu bağlamda; 
Operasyonel hataların giderilmesi için çeşitli stratejiler mümkündür ve uygulanmaktadır. Bu hataları asgari seviyeye indirmek ve kontrol altında tutmak mümkünse de konu insan olduğunda operasyonel hataların olması kaçınılmazdır. İstatiksel olarak her bir milyon operasyonel hatada bir büyük kaza-kırım yaşanmaktadır. 
 
Bu bilginin ışığında "Uçak kazalarının hemen hemen % 70'inde asli sebep insan faktörüdür" sonucuna varılmaktadır.  Bu, genel kabul görmüş fakat oldukça yanıltıcı bir istatistiki veridir. Zira uçtuğumuz uçağı tasarlayan insan, üreten insan, bakım konseptini belirleyen insan, uçuşa hazır hale getiren insan, uçuşu planlayan, uçuran, uçurtan insan, uçmasına yardımcı olması için kullandığımız sistemleri tasarlayan, üreten, kalibre eden, işleten insan...

O zaman nedeni açıklanamayan veya engellenemez doğal nedenlerle (Act of God) olanları bir kenara bırakırsak  "Uçak kazalarının büyük çoğunluğu hatta tamamına yakını insan hatasıdır" demek yanlış olmaz.  Ancak buradan madem hataları insan yapıyor, onu da cezalandıralım gitsin yaklaşımı da oldukça yanlış olacaktır.

Zira insanlar;
Bile isteye yaptıkları ihlalleri dışarıda tutulduğunda, onlara ceza vermeye kalktığımızda hatalara onları yönlendiren katkı sağlayan etmenleri organizasyonel kusurları görmezden gelecek ve aynı hatanın bir başkası tarafından yapılmasını engellemeyeceğiz. O nedenle işinin büyük çoğunluğunu hatasız yapan bir çalışanın yaptığı hatalara organizasyonel açıdan odaklanırken, kişisel açıdan yaptığı doğrulara odaklanmak onları uygun şekilde teşvik ederek doğru yapma oranını arttırmak sıfır toplamlı bir denklemde organizasyon açısından doğru olan olacaktır.
 
Profesyonel havacılık emniyet yönetimi
"Havacılık emniyeti her havacının sorumluluğudur." Bu sözün esasen uçuş emniyetsizliği tespit edildiğinde herkesin eşit sorumluluğa sahip olduğu noktasından hareketle üretilmiş bir slogan olduğu aşikardır. Ancak hastalandığınızda doktora gidersiniz, hukuki sorununuz olduğunda bir avukata gidersiniz. Bununla birlikte, bir emniyet problemi oluştuğunda, havacılıkta tecrübesi olan herkes havacılık emniyeti konusunda uzman olarak kabul edilir. Gerçek şu ki ancak yetişmiş uzmanlar etkin ve etkili şekilde bir emniyet soruna cevap bulabilir. Zira en iyi işletilen havacılık organizasyonlarında havacılık emniyeti, görev tanımları yetki ve sorumlulukları titizlikle belirlenmiş, eğitilmiş ve elbette ki bu iş için görevlendirilmiş uzmanlar tarafından yerine getirilir.

Bu kişiler;
Sistemi gözlemlemesi, riski önceden tespit etmesi, tespit edilen riski azaltıcı tedbirleri belir­lemesi, bunların uygulanmasını gözlemlemesi, geri bildirimlerle süreci mükemmelleştirmesi amacıyla istihdam edilirler. Bu değerlendirme çerçevesinde şunu söyleyebiliriz: "Emniyetsizliğin görüldüğü noktada gerekli eylemi yerine getirmekten her düzeydeki havacı sorumlu olsa da havacılık emniyet yönetimi her seviyede, konusunda uzman personel ile yürütülür."
 
Havacılık emniyet yönetim anlayışının tarihsel gelişimi
Özellikle çok sık kazaların yaşandığı ve emniyetsiz olduğu algısının yaygın olduğu 1950 öncesi ticari havacılığı bir yana bırakırsak uçuş emniyeti bağlamında havacılığı üç safhaya ayırıldığı konusunda genel bir mutabakat vardır:

  • Teknik Faktörler Çağı (1950-1970),
  • İnsan Faktörleri Çağı (1970-1990 arası),
  • Organizasyon Faktörleri Çağı (1990 ve ötesi).
 
1947 yılında ICAO'nun kurulması ile birlikte 1970’li yılların başına kadar ticari havacılık, emniyetli bir ulaşım vasıtası haline dönmüştür.  Bu dönemdeki havacılık emniyet olgusu temelde "Kurallara uyulursa herhangi bir emniyetsiz durum ortaya çıkmaz" felsefesi üzerine kurgulanmış, sorunu ya teknolojide ya da insanda aramış ve emniyet yönetimi kaza incelemeye odaklanmıştı. Doğal bir sonuç olarak 1950-1970 arasında havacılık teknolojisinin gelişiminde bir patlama olmuş, o nedenle de bu döneme "havacılık emniyetinde teknik faktörler çağı" adı verilmektedir. Suçlu bulmaya, ne, kim ve ne zaman sorularına odaklanan ancak neden ve nasıl sorularına çokça cevap aramayan bu süreç, geleneksel yaklaşım olarak da adlandırılabilir.

Jet motoru, radar, otopilot gibi büyük teknolojik gelişmelerin olduğu 1970'Ierin başında havacılık emniyetindeki çabaların odağı tedricen insana dönmüştür.

Böylece;
1970 ile 1990'lı yılların ortalarına kadar Ekip Kaynak Yönetimi (CRM), hat merkezli uçuş eğitimi, insan performansı, insan merkezli otomasyon gibi kavramsal yaklaşımların oluşturulduğu havacılık emniyetinde "insan faktörleri çağı" olarak adlandırılan bir dönem yaşanmıştır. Bu dönemde genel inanış, çok büyük teknolojik yatırımların sonrasında kazaların asli nedeninin insan olduğu varsayımına dayanmaktadır.

1990'Iarın başında insanın ya da bireyin tek başına bir vakum içerisinde olmadığı, esasında onun oyun alanını belirleyen bir operasyonel çevrenin ol­duğu kabulü, "organizasyonel faktörler çağı" olarak adlandırılacak yeni bir dönemin başlamasına neden olmuştur.
 
Günümüzde havacılık emniyet yönetimi
Buraya kadar havacılıkla ilgili olarak bahsedilenler ve tarihi arka planını göz önünde bulundurarak "Günümüzün havacılık emniyet yönetimi, bütüncül olarak teknoloji, insan ve organizasyonel faktörleri değerlendiren, profesyonel insan gücüne ihtiyaç duyan, operasyona duyarlı, insan merkezli, sürekli bir yönetim fonksiyonudur" çıkarımında bulunabiliriz.
 
Emniyet yönetimi, finans yönetimi gibi ve hukuk gibi bir yönetim fonksiyonu için ise emniyetli ve etkin bir faaliyet için yeterli miktarda kaynağın ayrılmış olması gerekir.

Bu noktada; 
Tepe yönetici­lerinin, yönetim ikileminde aktarıldığı şekilde, uygun üretimin emniyetli olarak sağlanabilmesi için yeterli kaynağı ayırma konusunda bir taahhüdünün bu­lunması, esasen havacılık emniyet yönetiminin baş­langıç noktasını teşkil eder. Başka bir deyişle havacılık emniyetine ilişkin olarak tepe yöneticilerinin taahhüdü, teşkilatın dolayısıyla personelin emniyete bakışını şekillendirecek en önemli unsurdur.
 
Havacılık yönetimine kavramsal yaklaşımlar
Bu bilgiler çerçevesinde, havacılık otoritesinin havacılık emniyet sürecine kavramsal yaklaşımı konusunda çeşitli senaryolar üretmek mümkündür. Bu senaryoların hangisinin uygulanacağına yönetilecek insan gücünün yetkinliği, organizasyonların ölçeksel büyüklüğü, denetim kabiliyeti ve elbette ki yerel ve yerleşik organizasyonel kültürü analiz edilerek karar verilmelidir. Bununla birlikte değerlendirilecek senaryolar ne kadar çeşitli olursa olsun kural koyucu temelde beş fonksiyonu yerine getirmeyi hedefler:
  • Kural koyma,
  • Eğitme, kuralı anlatma
  • Gözlem, denetim
  • Gerektiğinde müeyyide uygulama,
  • İletişim kurma, geri bildirim alma.
 
Kısaca kural koymanın amacı;
İstenen bir sonuca ulaşmak veya istenmeyen bir durumdan kaçınmak için davranışları etkilemek olarak açıklanabilir. Diğer bir deyişle kural, istenen bir davranışı basamak basamak açıklayabilir veya nasıl yapılacağını açıklamadan davranışın sonunda beklenen hedefi gösterebilir. Buna açıklık getirmek için kaç türlü kural olabileceğini sıralamakta fayda var sanırım:
  • Sıkı, emredici kural,
  • Yönetim odaklı kural,
  • Performans odaklı kural,
  • Risk odaklı kural.

Genel olarak kural koyucunun hangi kural koyma yaklaşımına yöneleceğini belirleyen temel unsur, kendisinin denetim kabiliyeti ile kuralı uygulamaktan sorumlu olanların emniyet kültürü açısından homojen bir yapıya sahip olup olmadıklarıdır. Bununla birlikte, genelde bir kural koyma yaklaşımını benimseyen kural koyucunun duruma göre diğer yaklaşımlardan birini tercih etmesini engelleyen bir durum da yoktur.
 
Havacılığın gelişimine bakıldığında, başlangıçta insan gücünün yeterli emniyet kültürüne sahip olmadığı bir dönemde, daha çok sıkı, emredici kural koyma yaklaşımının tercih edildiği görülmektedir. Esasen bu, çalışanlar için kolaylık da sağlamaktadır. Zira çalışanların uyması gereken kurallar yazılıdır ve kendisinden herhangi bir şekilde yorum yapması beklenmemektedir. Ancak kural oluşturma sürecinde tüm olasılıkların düşünülmesi mümkün değildir.

Bu nedenle; 
Çok sıkı, emredici kuralların en büyük sorunu, kural oluşturma esnasında düşünülmemiş, gerçekleşmemiş veya tanımlanmamış bir durumda veya teknolojik gelişmede ne yapılacağıdır. Bu noktadan hareketle havacılıkta teknolojik konularda risk odaklı, operasyonel konularda performans odaklı kural oluşturma süreçlerine yönelik bir evrilmenin olduğunu söylemek yanlış olmayacaktır.
 
Nasıl bir havacılık emniyet yönetimi oluşturulacağı veya var olanın dönüştürüleceği konusunun da önemle üzerinde durulması gerekmektedir. Hatırlanacağı üzere daha önce, havacılığın kazaların sonuçlarına odaklandığı yani bir nevi kazanın sonuçlarından nedenlerine ve müsebbiplerine ulaşmaya çalıştığı, geleneksel ve reaktif bir tutumdan bahsetmiştik. Ancak bunun yeterli olmadığı aşikardır. Zira gerekli tedbirleri almak için bir kazanın olmasını beklemek esasen oldukça bir maliyetlidir.

Bu nedenle;
"Uyur mod - dormant status"de olan, dikkatlice tahlil edilmediğinde pek fark edilemeyen (latent) ve kaza veya olaylara oluşumuna dolaylı veya doğrudan katkı sağlayan sebeplerinin tespit edil­mesinin daha rasyonel bir yaklaşım olduğu açıktır. Bu bağlamda geleneksel yaklaşımın enstrümanları olan Müşterek Kanaat Raporları (MKR) ve zorunlu kaza veya olay raporlarına (Mandatory Occurance Report-MOR), olağan iş süreçlerine ilişkin gözlemlerin (survey) ve denetlemelerin (audit) eklenmesi  esasen daha dinamik ve ön alıcı bir emniyet yönetim kültürünün yerleştirilmesine imkân tanıyacaktır.
 
Raporlama kültürü:
Bunu geliştirecek diğer bir husus ise başkalarının edindiği derslerden yararlanmak ve yaptığınız hatalardan başkalarının da ders çıkarması için gönüllü raporlama kültürünün oluşmasına katkı sağlamaktadır. Zira bir insan bir konuda bütün hataları yapacak kadar uzun yaşayamaz, o zaman neden başkasının yaptığı hatalardan, edindiği derslerden yararlanılmasın ki... Ancak raporlamanın bir kültür olduğu ve organizasyonun kendisinin ve bulunduğu coğrafyanın hakim kültüründen beslendiği akılda tutulmalıdır.

Diğer bir ifadeyle;
Gönüllü raporlama sistemi oluşturulması ve personelin bunu içselleştirmesi kültürel açıdan hayata geçirilmesinin zor olduğu bir kültürün bir parçası olunabileceği yadsınamaz bir gerçektir. Ancak havacılık otoritesinin bu noktadaki tutumu, raporlama kültüründen vazgeçmek olmamalı,  kültürlenme ve kültür konusunda değişimini uzun soluklu kalıcı bir faaliyet olarak ele alınmalı, çalışanlara konunun ehemmiyetini anlatacak iyi bir stratejik iletişim yöntemi geliştirmelidir.
 
Öngörüsel emniyet yönetim kültürü
Öngörüsel emniyet yönetim kültürünün öneminin altının kalınca çizilebilmesi için operasyonel sürüklenme (operational drift) kavramının açıklığa kavuşturulmasında fayda bulunmaktadır. Operasyonel sürüklenme (operational drift)  bir işletmenin planlama aşamasında konulmuş hedeflere girmek yerine uygulamada sapmalar göstermesidir. Diğer bir ifadeyle ne kadar iyi bir sistem tasarlanırsa tasarlansın çevresel dinamikler, etkenler ve işletme faktörlerinin değişkenliği sizin tüm olasılıklara uygun bir model geliştirmenizi engelleyecek, uygulamada herhangi bir gözlem ve düzeltme yapmadığınız sü­rece, sizi tasarladığınız hedeflerden uzakta bıraka­caktır. Burada aslında gizliden gizliye operasyonel sürüklenmeden daha az etkilenmek amacıyla bir yerde kalite yönetiminin temeli olan "planla-icra et-gözle-düzelt" döngüsünü takip etmeniz gerektiği salık verilmektedir.
 
Operasyonel sürüklenmeden daha az etkilenmek için bir  organizasyonun tasarlanan süreçleri sürekli gözlem altında tutması ve sapma oldukça düzeltmeler yaparak, sistemi "on course-on glidepath" de tutması gerekir. O zaman hedeften saptığımızı en erken tespit edebilmek için ne yapılmalıdır? Sanırım sistemin kıyaslanmasına imkan tanıyacak bazı işarların tespit edilmesine ve işarları kıyaslayacağınız (benchmarking) sürekli ve kaliteli bir veri akışına ihtiyaç olduğu aşikardır.

Bu husus; 
Havacılık emniyeti özeline indirgendiğinde emniyete ilişkin üst düzeyli politika ve hedeflere doğru gidişatın sürekli gözlenmesi için esasen sistemin sağlıklı çalışıp çalışmadığının kıyaslanacağı bazı performans işarlarının (Safety Performance lndicators-SPls) oluşturulması gerekmektedir. Böylece uygun verilerle desteklenen bir emniyet bilgi yönetimi sayesinde otoritenin semptomlara değil hastalığa sebep olan ortam, organizasyon ve teçhizata odaklanabilecek ve daha ön alıcı bir emniyet yönetimi tesis edilebilecektir.
 
Sonuç olarak, buraya kadar aktarılan hususları yani etkin bir havacılık emniyet yönetimine ilişkin kavramsal yaklaşımı sekiz alt başlıkta özetlemek mümkündür:

Havacılık emniyeti sürekli yönetim sürecidir ve tepe yöneticilerinin havacılık emniyetine ilişkin taahhütleri başlangıç noktasıdır.
  • Havacılık emniyeti, süreç ve çıktı arasında kesin ayırım yaparak sürece odaklanır.
  • Ön alıcı havacılık emniyeti bilgiyi depolamayı ve analiz etmeyi (data mining) gerektirir, bu nedenle etkili raporlama sistemi havacılık emniyetinin olmazsa olmazıdır.
  • Havacılık emniyeti dramatik değişikliklerdense tedrici iyileştirmeyi, bölük pörçük planlamadansa stratejik planlamayı temel alır.
  • Havacılık emniyeti, emniyet seviyesinin sürekli olarak geliştirilmesini hedefler ve sistemin sürekli gözlem altında tutulmasını ister.
  • Havacılık emniyetinde, emniyet ihlallerinin ve kazaların incelenmesi, kazanılan derslerin ve en iyi uygulamaların paylaşılması ve süreçlerin sürekli iyileştirilmesi gerekir.
  • Modern teknoloji ve dinamik bir iş ortamına sahip havacılıkta, emniyet konusunda yetişmiş insan gücü için etkin bir eğitim ve standart harekat usulleri olmalıdır.
  • Havacılık emniyet yönetiminde yapılan işler mutlaka belgelendirilmelidir.
 
Sevgilerimle,
Yusuf Bozdoğan
 
Kaynaklar: https://flightsafety.org/asw-article/from-the-top/, Doc 9859/ 474 Safety Management Manual 2nd edition, 2014, sayfa 2-17, Global Aviation Safety Study 2014 (www.agcs.allianz.com), 

Bu yazı 5389defa okunmuştur.

FACEBOOK YORUMLAR

YORUMLAR

  • 0 Yorum